Pediatric surgery・Other
腸の中には，食べ物（人にとっては異物）や細菌などが存在し，それに対して人の体はいろいろな細胞（リンパ球や白血球など）や抗体をつくり，異物や細菌から体を守ろうとする働きを持っています。このような働きのバランスがくずれて，腸の一部または全体に炎症，出血，壊死（細胞が部分的に死ぬこと）などがおこることを腸炎といいます。
腸炎の病因には下記に示すように多くのものが知られています。小児では，細菌やウイルスなどの感染症による腸炎が最も多く見られますが，感染以外では抗生剤によるもの，ミルクなどのアレルギーによるものなどが比較的多く見られます。また小児外科に関係した病気では，ヒルシュスプルング病で腸炎がおこりやすいことが知られています。
腸炎の症状は，原因および原因疾患による炎症の種類，強さ，広がり，場所によってかなり重症度が違ってきます。急性腸炎の症状としては，下痢（げり），血便，腹痛，吐き気，おう吐が見られます。キャンピロバクターといわれる細菌による腸炎では，少量の血便がしばしば見られますが，なかにはO-157のような病原性大腸菌感染によることもありますので，下痢に伴う血便が長く続いたり，血便の量が多い時は注意が必要です。また感染症の場合には発熱が見られることが多いようです。
治療は，まず下痢やおう吐などの症状を軽くするための治療（対症療法）として，吐き気止めや整腸剤，下痢止めの薬が用いられます。しかし，おう吐がある場合には，薬の服用が困難なことも多く，下痢やおう吐によって脱水症状がある場合には，点滴による水分やミネラルの補給が必要になります。特に小さな赤ちゃんでは，下痢やおう吐によって容易に脱水になりやすいので，注意が必要です。また，感染性の腸炎では，下痢止めによって無理に下痢を止めないほうがよい場合がありますので，自己判断で下痢止めの薬を服用することはさけるべきです。症状が長く続く場合には，対症療法と平行して，腸炎の原因を調べることが必要になります。疑わしい原因（抗生剤やミルクなど）がある場合には，その原因を取り除く（抗生剤やミルクの種類を変えてみる）こともひとつの方法です。感染症による腸炎の診断には，便の中の細菌などを調べる検査や血液検査を行って原因を見つけることが重要になってきます。
便秘とは，排便の回数または排便量の少ない状態をいいます。
小児の便秘には，少ないながら何らかの原因があっておきることがあります。その原因になる病気には，体のつくりの異常（鎖肛（直腸肛門奇形）など），ホルモンの異常（甲状腺機能低下症など），脊髄神経の異常（二分脊椎，髄膜瘤など），腸の神経の異常（ヒルシュスプルング病など)，おなかの筋肉（腹筋）の異常（腹壁破裂，ダウン症候群など）のほか，常用の薬（抗痙攣剤，麻薬など），精神発達の遅延，精神的なもの，毒物によるものなどがあります。
しかし，便秘の大部分は，結腸が長い，腸の動きが悪い，腸の水分の吸収が少ないなど，原因としてあげることはできても特定はできない，いわゆる特発性のものが多いです。
小児では２～３日以上排便がなければ治療を受けたほうがよいでしょう。治療の目標は，腸に貯まった便をなくして，１～２日に１度の排便が続くようにすることです。便のかたまりが貯まっているときは，まず直腸に貯まっている便を出します。そのためにまず浣腸や洗腸を行い，さらに薬を服用して毎日排便できるようにします。排便の習慣ができるまで時間がかかることも多いので，副作用の少ない薬が必要です。緩下剤が有効で薬を中止できるのは約70％で，残りの30％は長期にわたっていろいろな薬による治療が必要です。最近は漢方薬も有効とされています。原因のない便秘でも，長い間にわたって便秘がよくならないときには，内肛門括約筋切除術などの手術を行うこともあります。
太くかたい便が肛門を通るときに，肛門の粘膜や皮膚が切れてできる肛門の裂け目（裂傷）のことを裂肛といい，赤ちゃんやこどもの血便の原因としてもっとも多いです。
肛門の粘膜にできた傷はふさがるのが早く，外から見てもわかりにくいことが多いのですが，排便のたびに繰り返して裂けると，次第に裂け目が深くなり炎症を起こします。痛みのために排便を嫌って便が出ないと，さらに便がかたくなり排便のたびに出血したり，おしりの痛みが強くなるという悪循環に陥ります。
慢性的な裂傷と炎症を繰り返すと，裂け目のまわりの皮膚が「いぼ」のように盛り上がってきます。これは「見張りいぼ」と呼ばれる肛門のひだが腫れあがった状態で，ほかに尖兵ポリープ，皮膚垂とも呼ばれます。
炎症の強い場合は局所に軟膏などを使用することもありますが，便秘やかたい便が原因であることが多いため，排便のコントロールを行い肛門部の清潔を保つことがもっとも大切です。排便が順調になれば，裂傷の繰り返しがなくなり，「見張りいぼ」も小さくなってきます。治ったあとに肛門のひだのふくらみが残ることもありますが，手術の必要はほとんどありません。
おちんちんの先を包む皮膚（包皮）の口が狭いために，おちんちんの先（亀頭）を出せないものを真性包茎といい，包皮をめくって先を出せるものは仮性包茎といいます。一般的に包茎といえば真性包茎をいいます。しかし，小児の包茎は病気ではなく，生理的な状態です。
真性包茎には生まれつきのもの（先天性）と生まれてからおこるもの（後天性）があります。真性包茎は年齢が上がるにしたがって少なくなり，新生児ではほぼ100％，１歳までの乳児では約80％，１歳から５歳の幼児では約60％，小学生では約30％でみられ，思春期以降ではさらに少なくなります。後天性包茎は，包皮が何回もただれたあとや，環状切開術のあとに皮膚が狭くなってできることがあります。
一般的に，こどもの包茎はほとんどが治療を必要としませんが，以下の治療もありますので紹介しておきます。
お腹の中にある臓器（小腸，大腸，大網という膜，女児であれば卵巣，卵管）が飛び出してきて，鼠径部が腫れてくる病気を鼠径ヘルニア（脱腸）といいます。こどもの外科手術では一番多い病気です。発生率はこどもの1～5％とされています。
原因は腹膜鞘状突起という腹膜の出っ張りが鼠径部に残っていることにあります。腹膜鞘状突起は，胎生期後半に精巣が腎臓の下あたりから鼠径部に下降して来る時に，腹膜が鼠径部に伸びてできたものです。女児に精巣下降はありませんが，同じ現象が発生します。精巣が陰嚢内に下降した後は，多くの場合は自然に閉鎖してしまいます。右にも左にも出ることがあり，両側に認めることもあります。片側の鼠径ヘルニアの手術後，反対側に鼠径ヘルニアが出てくる確率は10％程度といわれています。性別では男児だけでなく女児にも同様にみとめます。
ヘルニアのとおり道には狭い場所があり，飛び出した臓器がこの狭い場所で締め付けられ，飛び出した組織の血流が悪くなることがあり，これをヘルニア嵌頓といいます。一度，ヘルニア嵌頓を起こすと脱出した臓器はむくみ，硬くなりお腹の中に戻りにくくなります。こどもは痛みのため，不機嫌になります。このような時は両親が，慌てずに抱っこなどして泣かさないようにしてから，時刻に関係なく直ぐに主治医に連絡してください。
年少児の鼠径ヘルニアは自然に治ることもあるといわれていますが，自然に治ることを過度に期待して手術時期を遅らすことは良くありません。原則として，嵌頓傾向のないこどもさんの場合，施設により異なりますが生後4～6ヶ月以降に予定手術としますが，少しでも戻りにくい場合は早期に手術しても問題はありません。入院期間は1-5日程度で，日帰り手術の施設もあります。手術はヘルニアの原因になっている腹膜の出っ張りをなくし腹圧がかかってもお腹の臓器が脱出しないようにします。
鼠径ヘルニア手術は，簡単な手術のように考えられがちですが，専門的には難しい側面が多く，小児専門施設での治療が不可欠です。
これらの病気は小児外科の日常診療でよく見かける疾患です。お母さんのお腹の中にいるときに腹膜が鞘状に飛び出したもの（腹膜鞘状突起）が引っ込まないで残った状態で，その鞘状突起に腸などが入ると鼠径ヘルニアになりますが（鼠径ヘルニアの項を参照），水が貯まると水腫になります（図1）。陰嚢に水がたまることを陰嚢水腫，鼠径部に水がたまることを精索水腫，女児の鼠径部に水がたまることをヌック水腫といいます。
診断は懐中電灯などの光が通過する（透光性）ことなどで判断しますが，超音波検査も有用です。
乳児（１歳未満）の場合は自然に治癒することが多いといわれています。以前は針を刺して水を抜く場合もありましたが，子どもに恐怖を抱かせるうえにすぐに再発することが多いので最近はあまり行いません。
１歳を過ぎると自然治癒がしにくくなります。鼠径へルニアを合併していたり，痛みが強い場合や本人が腫れを気にするようなら手術が望ましいでしょう。
手術は鼠径ヘルニアと同じ方法で，数日の入院（病院によっては日帰り入院）が必要です。
生後間もなくへその緒が取れた後に，おへそがとびだしてくる状態を臍（さい）ヘルニアと呼びます。生まれて間もない時期にはまだおへその真下の筋肉が完全に閉じていないために，泣いたりいきんだりしてお腹に圧力が加わった時に，筋肉のすきまから腸が飛び出してきて，おへそのとびだし「でべそ」の状態となるわけです。触れると柔らかく，圧迫するとグジュグジュとした感触で簡単にお腹に戻りますが，あかちゃんが泣いておなかに力が加わるとすぐに元に戻ってしまいます。おなかのなかの腸が出たり入ったりする結果です。
このヘルニアは，５～10人に一人の割合でみられ，生後3ヶ月ころまで大きくなり，ひどくなる場合は直径が3cm以上にもなることがあります。しかし，ほとんどのヘルニアはおなかの筋肉が発育してくる1歳頃までに自然に治ります。
ただ，1～２歳を越えてもヘルニアが残っている場合や，ヘルニアはなおったけれども皮膚がゆるんでしまっておへそが飛び出したままになっている時には，手術が必要になることがあり，ご相談ください。
臍炎（さいえん）は新生児期にへその緒が取れたあとその傷口が感染し，おへそとそのまわりが赤くなって腫れる赤ちゃんの病気です。おへそがじくじくと湿っていたり膿や出血がみられることがあります。悪化すると炎症がお腹の中に拡がったり，ばい菌が全身に回って危険な状態になることがありますので，早いうちに小児科や小児外科を受診してください。おへその消毒と抗生物質の軟膏を塗ったり内服薬で治療します。
へその緒が取れたあとおへそが赤く盛り上がってじくじくしたり出血したりすることがあります。これを臍肉芽腫（さいにくげしゅ）といいます。一般的には切除したり，硝酸銀で焼灼して治療します。
しかし，ときに乳幼児になっても臍炎や臍肉芽腫がなかなか治らないことがあります。そんな場合は単純な炎症ではなく深いところに原因がある場合があります。その原因には尿膜管遺残（出生前にあったおへそと膀胱とのつながりがなくならずに残ったもの），卵黄のう管遺残（おへそと腸のつながりが残ったもので，つながりの腸側だけが残ったものがメッケル憩室）などが考えられます。これらの場合は手術をして原因を取り除かないといつまでも治らないものです。
おへそのじくじくや肉の盛り上がりがなかなか良くならないときはご相談ください。
陰嚢の中に精巣（睾丸）を触れないときは，停留精巣（ていりゅうせいそう）（停留睾丸ともいいます）の可能性があります。普段，陰嚢が空のようでもお風呂に入っている時，リラックスして座っている時などに精巣が陰嚢内に触れるような場合，移動性精巣と呼び，必ずしも手術適応ではありません。リラックスしているときでも陰嚢が空であれば停留精巣であり，手術が必要となります。移動性精巣と停留精巣の区別は難しいことも多く，小児外科医・小児泌尿器科医に相談して正しい治療方針をたててもらいましょう。
精巣はこどもさんがあかちゃんでまだお母さんのお腹にいる時，腎臓に近いところから次第に下降し，鼠径管という下腹部のきまった道を通って陰嚢の中に下降します。この精巣の下降が途中で停まったものが停留精巣です。陰嚢の中とそれ以外の場所，特にお腹の中では精巣が陰嚢の中にある場合に比べ，2-3度高い温度環境にさらされているといわれています。高い温度環境にある停留精巣では精子を作る細胞が少しづつ機能を失い数も減少してゆきます。この変化は温度が高ければ常に進行してゆくので，手術で精巣を陰嚢内に固定する必要があります。また，お腹の中にある停留精巣を放置しておくと，成人になってから癌化することもあるといわれています。
停留精巣の手術で大事なことはいつ手術するかということです。精巣の機能低下を防ぐためには早いうちに精巣を陰嚢内におろしてあげることが必要です。以前は5歳ぐらい迄に手術すべきであるといわれていましたが，それでは遅すぎることがわかってきました。今では遅くとも2歳迄に手術をするのが良いとされています。生後まもなくは精巣が自然に下降することもあるので，しばらくは経過を観察します。しかし，1歳の誕生日を過ぎても陰嚢が空っぽであれば，小児外科医に相談する必要があります。
大腸の一番口側にある盲腸の先についている虫垂突起に化膿（かのう）が起こった状態で，いわゆる「盲腸」としてよく知られている病気です。2，3歳ごろから見られるようになり，小・中学生に多い病気です。この病気は右下腹の痛みが起きることでよく知られていますが，初めからそうなる訳ではありません。最初は虫垂突起の根元に便の塊などが詰まって虫垂の中の圧が上がります。この時期には，おへそやみぞおちのあたりが痛みます。小さなこどもでは機嫌が悪くなる，食欲が落ちるといった症状になります。食べたものや胃液を吐く（嘔吐，おうと）こともあります。
虫垂に化膿が始まると痛みは右下腹に移ってきます。この時期には発熱もあり，高学年のこどもなら右下腹の痛みを訴えます。小さなこどもは，元気がない，機嫌が悪い，ぐずつくなど，はっきりした症状にならないことが多いようです。この時期に手術をすれば一週間程度の入院ですみます。最近行われはじめた内視鏡を使った手術（腹腔鏡下手術）なら入院期間はさらに短くなります。
さらに化膿が進むと虫垂の周りに膿（うみ）の塊ができたり，お腹の中に膿が広がったりします（汎発性腹膜炎）。こうなると高熱が出，お腹が張ってきたり，お腹を軽く触るだけでひどく痛がったりします。足を縮め，背中を丸めて横向きに寝ることが多く，歩くときも背中を丸め前かがみの姿勢になります。ここまで病気が進行すれば，膿をお腹の外に出すために数日間管を入れておかなければなりません。大量の生理食塩水でお腹の中を洗って，膿を出すための管を入れない方法をとる施設もありますが，いずれにしても手術創が化膿することもあり，入院は長くなります。
小さいこどもでは正確に病状を言うことができないために発見と診断が難しく腹膜炎を起こしてから手術になることが大人より多くなります。また，よく肥って皮下脂肪の多いこどもでは傷やお腹の中の化膿が起こりやすくなります。このようなときはどうしても入院期間は長くなり，手術後何ヵ月もたってから再び傷が化膿してなかなか治らないということになることもあります。
小さいこどもがお腹を痛がるのはよくあることですが，お腹をなでてやって気持ちが良ければ虫垂炎ではないか，虫垂炎でもかなり初期の段階です。進行した虫垂炎ではお腹を触ることをいやがります。
はいはいを始めたばかりの赤ちゃんから，2～3歳までの幼児は目にするものすべてが珍しく，口に入れてその性質を知ろうとします。このため，とんでもない物を飲み込んだり，吸い込んだりしてしまいます。硬貨，マチ針，プラスチックの小物，ピンなどがよく誤飲されます。硬貨など鋭い縁がないものは待っていれば数日のうちに便と一緒に排出されます。しかし、食道の途中に引っかかっているときは，食道の壁に孔が開く（穿孔）ことがあるので，早めに取り出さなけれぱなりません。針やくぎなどのとがった物は，胃や腸の壁を傷つけることがあるので，すぐに相談してください。胃の中にあれば，取り出す手段はいろいろあります。
新しいアルカリ電池は胃の中にあると放電がおこり，胃液に含まれている塩酸の作用で包んでいる金属が破れて強アルカリの中身が出てきて胃の粘膜を損傷し，ひどい場合は孔をあけることがあり大変危険です。しかし，使い古して放電してしまっている電池はこのような危険はありません。胃の中にあれば強力な磁石で取り出せることもあります。リチウム電池は放電によってアルカリ性の液ができるため，短時間のうちに消化管の粘膜を傷つけます。アルカリ電池よりも危険なため，急いでとり出す必要があります。
ピーナツや豆類を気管の中に吸い込んだときも危険です。豆類は気管支の中で水分を吸収して大きくなり，気管支をふさいでしまいます。そのうえ，ピーナツに含まれている油成分が肺を刺激して肺炎を起こすといわれており，早急に取り出す必要があります。このときは麻酔をかけながら気管の中で操作ができる特殊な気管支鏡が必要です。豆類を食べている時に転んだりしてびっくりした時に吸い込むことが多いようです。食べながら遊ぶ習慣をつけないよう注意して下さい。
たばこは食べにくく，たばこそのものを大量に飲み込むことはほとんどありません。危険なのは，吸いがらを浸した水を飲むことで，ニコチンが溶け込んでいるので，このときは緊急に胃洗浄などの処置が必要になります。一番いいのはこどもの周囲にたばこを置かないことで，お母さんは妊娠がわかったら禁煙しましょう。お父さんも妊娠がわかったら禁煙を考えてください。少なくともこどもが産まれたらこどもと同じ部屋ではたばこはやめましょう。たばこの害は誤飲だけではありません。
こどもがはいはいを始めたら，こどもの口に入りそうなもの，こどもが興味を示しそうなものは手の届かないところに片づける手間を惜しまないようにしてください。
俗にいう「肘（ひじ）が抜けた」状態のことです。
親がこどもと手をつないで歩いているとき，こどもが転びそうになったのでとっさに手を引っ張ったら，急にこどもが泣いて手を動かさなくなった，というのが最も典型的な起こり方で，肘の関節の亜脱臼の状態です。歩きはじめから5歳くらいまでのこどもで，とくに1歳から3歳の幼児に最も多く起こります。こどもは突然泣き出し，痛めた方の腕を使おうとしなくなり，また触れられることを嫌がります。腕は麻痺をしたようにだらりと垂れ，内側を向いたようになります。
亜脱臼した関節が自然に元に戻ることもありますが，多くは治らないので治療が必要です。関節を元に戻す処置（整復）は，外来で比較的簡単に麻酔をかけずにできることが多く，完全に整復されると，こどもはすぐに肘を曲げたり手を使うようになります。しかし，幼児が一人で遊んでいたり，友達と遊んでいたりしている時などに起こると，けがをした原因がわからないこともあります。このようなときは，肘の関節のまわりの骨折や鎖骨の骨折などがないか，注意深く診断する必要があります。
5～6歳になると靭帯がしっかりしてくるのであまり再発は起こりませんが，一度肘内障が起こると繰り返すことが多いので，治ってもそのあとは手を強く引っ張らないように注意しましょう。
